Primeiro dia do Fórum discute a importância de mapear e gerir a carteira das operadoras de saúde

Em 30 de agosto, para abrir a programação técnica do Fórum de Atendimento, Auditoria em Saúde, Intercâmbio, Ouvidoria, Operações e Custos Assistenciais, o gerente da área de Auditoria em Saúde da Unimed Federação Rio, Francisco Lima, convidou a médica e presidente do Fórum Permanente de Judicialização da Saúde de Minas Gerais, Vanessa Verdolim, para apresentar o tema “Rol de Procedimentos ANS e a Judicialização da Saúde. “Se mostrando necessária em nosso atual cenário, esse tema faz com que tragamos uma discussão para conseguirmos atender àqueles que necessitem, porém, dentro dos princípios que separam a Saúde Pública da Suplementar. Eles nem sempre são separados devidamente pela justiça”, explica Vanessa.

Ainda segundo a médica, a recomendação é que sejam colhidos a assinatura específica nas cláusulas restritivas e limitativas. “O ideal é colher, em separado do consumidor de que tem conhecimento da existência e disponibilidade de plano ou seguro mais amplo, com mais coberturas do que o contratado e de que este lhe foi oferecido e recusado. Sempre levando em consideração a segmentação do plano ou tipos de cobertura”, disse, completando que o objetivo é que o usuário que use de abuso, não prejudique a operadora.

Durante a palestra, Vanessa traçou ainda os princípios do Rol de Procedimentos, como a Atenção Múltipla Funcional, Respeito à Segmentação Contratada, Prevenção de Riscos e Doenças, entre outros, além das principais dúvidas referentes ao planos regionais estaduais e nacionais. Neste momento, foi apresentado um gráfico com a evolução dos gastos em sentenças judiciais na saúde, que mostrou uma redução de 32 % entre 2013 e 2014.

“A judicialização é necessária quando há omissão nas políticas públicas, mas não pode servir de entrave a elas, nem se traduzir em dificuldades intransponíveis ao administrador. O judiciário não pode e nem quer administrar, mas não pode ser omisso quando a intervenção é necessária. A preocupação que aflige os aplicadores de direito é saber ou ter condições de detectar onde começa o abuso e a irregularidade, de forma que não interfira de modo ilegítimo em políticas públicas que se mostrem efetivamente eficazes ou que busquem, de modo real e adequado, o seu aperfeiçoamento”, finalizou Vanessa.

Texto: Guilherme Bernard

Foto: Ricardo de Freitas

Extra rol 2018 – medicamentos órfãos para doenças raras

Na segunda palestra do dia do Fórum de Atendimento, Auditoria em Saúde, Intercâmbio, Ouvidoria e Operações e Custos Assistenciais,  gestor de Auditoria em Saúde da Federação Rio, Francisco Lima, trouxe o tema “Rol de Procedimentos 2018 – Medicamentos órfãos para doenças raras”, e falou sobre Atrofia Muscular Espinhal, Hemoglobina Paroxística Noturna e Síndrome Hemolítico Urêmico Atípica, e os medicamentos para o tratamento dessas doenças.

De acordo com Francisco, no trato da Atrofia Muscular Espinhal, a única droga usada no tratamento é o Spinraza. O médico mostrou como é feita a solicitação do medicamento, através da apresentação de um relatório médico com o diagnóstico da doença.  Em seguida, o palestrante citou o remédio Soliris, usado pelos portadores da doença Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN). O medicamento também é indicado para o tratamento de adultos e crianças que possuem a doença que afeta o sistema sanguíneo e os rins, denominada Síndrome Hemolítico Urémica atípica (SHUa).

“Em 1980 tínhamos dez medicamentos para doenças raras. Hoje, Temos mais de 450. Os países desenvolvidos tratam essa drogas quase que como experimentais e realizam acompanhamento de resultados, o que não acontece aqui no Brasil. Não temos registros das pessoas que tomam essas drogas”, explica Francisco, que chama a atenção para o fato de a Atenção Primária ser a base do tripé – diagnóstico precoce, aconselhamento genético e familiar, e tratamento paliativo e reabilitador com equipe multidisciplinar.

Segundo Francisco Lima, a Unimed do Brasil não recomenda a entrada, tanto do Spinraza quanto do Soliris no Rol de Medicamentos. O primeiro, por ser insuficiente, inconveniente e perigoso. Já o segundo, por ter uma tecnologia potencialmente perigosa e insuficiente. “É uma doença de difícil diagnóstico. Há lacunas na bula sobre doses e quando indicar e suspender o medicamento, sem falar que é incompatível com a economia brasileira”.

Para o médico, medicamentos órfãos carecem de evidências suficientes para incorporação. O impacto econômico dos tratamentos é excessivamente elevado até para países de alta renda com sistemas de saúde maduros. Ele ainda reforça a necessidade de envolver o judiciário na discussão sobre as incertezas, desafios, benefícios, riscos e custos desses tratamentos.

“Fizemos uma referência na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apresentando dados e justificativas com ênfase para não inclusão dos remédios e fizemos um ofício para a Anvisa pedindo mais informações”, finalizou Francisco Lima.

Texto: Guilherme Bernard

Foto: Ricardo de Freitas

Classificação de Rede | Metodologia, Software e status do estado

A gestora de Atendimento e Intercâmbio da Unimed Federação Rio, Adriana Paixão, fez uma abordagem conceitual dos objetivos e status do projeto de classificação de rede hospitalar no intercâmbio, onde a Unimed do Brasil disponibilizou um software de classificação de rede para todo o Sistema Unimed, para que se tenha um padrão por meio de critérios e requisitos da rede prestadora de serviços assistenciais.

“O objetivo é que consigamos uma gestão com uma rede adequada e justa, além de suficiente para o cliente em intercâmbio, evitando restringir seu acesso, assim como conseguir a integração com os outros processos de intercâmbio”, disse Adriana, que informou que o cadastramento no software foi concluído, mas ainda há pendências a serem ajustada pelas Singulares.

Durante a mesma palestra, a coordenadora de Auditoria em Saúde, Luciana Miranda fala acerca do objetivo do trabalho, sua formatação, a metodologia e o material desenvolvido pela Unimed do Brasil, além das atividades realizadas com as Singulares e o resultado final do estado do Rio de Janeiro. “Entendemos que era um projeto de extrema importância para o Sistema Unimed fluminense. Então realizamos um trabalho árduo, difícil para todos nós, mas fomos recompensados com a classificação de 90% das Singulares do estado”, comemora a médica.

Texto: Guilherme Bernard

Foto: Ricardo de Freitas

Consultorias e Câmaras Técnicas e Junta Médica 424

Com o tema “Consultorias e Câmaras Técnicas”, a assessora médica da Unimed Federação Rio, Luciana Tostes, mostrou a estrutura que a cooperativa oferece hoje às Singulares neste quesito, como por exemplo médicos mediadores, apresentando as Câmaras Presenciais e as realizadas à distância.

Adiante o diretor de Regulação, Monitoramento e Serviços da Unimed do Brasil, Paulo Webster, contextualizou a Regulação Médica Assistencial nos diversos cenários existentes, durante a palestra “Junta Médica – RN 424”. “A Regulação Médica Assistencial precisa ter duas seguintes visões na Regulação. Aproximação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do judiciário. As áreas precisam de uma equipe com expertise técnica. Pessoas que olhem a Regulação com um olhar especial”, aponta Webster.

A Regulação Médica na Saúde Suplementar tem hoje um arcabouço de Regulação que ampara a maior parte de aspectos do cotidiano regulatório. Ela se divide em dois tipos de conhecimentos técnicos , que são a expertise técnica da assistência médica, com médicos responsáveis pela Regulação, e expertise técnica legal \ regulamentar sobre a matéria, com advogados especializados.

Com relação à estrutura, Paulo Webster afirma que são necessárias 24 horas de serviço de relacionamento com o cliente, com equipe capacitada e equipamentos adequados. O setor de Regulação Médica Assistencial exige equipe estimulada a capacitação constante, com revisão periódica de seus processos que devem ser bem desenhados em acordo com as demandas de gestão das divergências do cotidiano.

“Dentro da Regulação Médica, devem ser observados processos eficazes, bem desenhados, documentados na lei, nos princípios éticos e no respeito aos contratos”, comentou Webster.

Texto: Guilherme Bernard

Foto: Ricardo de Freitas

Aspectos Polêmicos de Glosas e Contestações no Intercâmbio Nacional.

O tema foi debatido em uma mesa em que participaram os gerentes de Atendimento e Intercâmbio, e Auditoria em Saúde, da Unimed Federação Rio, Adriana Paixão e Francisco Lima, respectivamente. Foram discutidas glosas e contestações que poderiam ser evitadas, devido a interpretações equivocadas dos manuais nacionais e estaduais de Intercâmbio.

Adriana abriu a apresentação com a realização de um panorama atual de onde estão e onde querem chegar, com a demonstração de gráficos, que mostraram um total de 813 milhões de contestações com índice percentual de 5%, de janeiro a dezembro de 2017. Em seguida, apresentou os principais motivos de glosas, como divergência no valor cobrado, procedimento não autorizado, duplicidade de cobrança, glosa conforme manual de consultas, entre outros.

“Somos complexos por essência, somos grandes, temos diversidade de tabelas, manuais, e nosso grande desafio é manter isso tudo alinhado”, explica Adriana, que demonstrou ainda o Manual de Intercâmbio Federativo, que propõe uma harmonia operacional entre as UNimeds do estado.

“Temos a máxima de intercâmbio ‘ser o diferencial do sistema’. Tudo precisa estar alinhado, para de fato fazermos dele o diferencial, otimizar normas e fluxo operacional, atingir percentual de glosa sustentável, reduzir processos para a Câmara Técnica Arbitral e, sobre tudo, garantir a saúde financeira das Unimeds”, finaliza Adriana.

Após Adriana, Francisco Lima levou os presentes a refletir sobre o que podemos fazer quanto ao número de glosas em intercâmbio. “O intuito é fazer um trabalho educativo com as Singulares, mostrando como essas situações podem ser evitadas e, assim, impedir prejuízos financeiros”, disse ele, que afirmou que evitar glosas é uma tarefa que envolve todas as áreas da organização.

Texto: Guilherme Bernard

Foto: Ricardo de Freitas

Sustentabilidade das operadoras frente ao alto custo das drogas oncológicas

Roberto Fonseca abordou os altos custos nos tratamentos oncológicos e destacou a necessidade de prevenção

Sustentabilidade das operadoras frente ao alto custo das drogas oncológicas foi o tema abordado pelo médico Roberto Porto Fonseca, da Sociedade Brasileira de Cancerologia, que falou sobre o aumento do número de casos de câncer no Brasil. Os principais fatores relacionados são a falta de medidas preventivas e o envelhecimento da população.

De acordo com o especialista, as doenças crônico-degenerativas, em especial os tumores malignos, estão no topo da lista dos fatores que mais oneram a Previdência Social. “Os tumores mais incidentes são os passíveis de prevenção primária e secundária, ou seja, que poderiam ser evitados”, alerta Roberto Fonseca.

O especialista destacou que ao determinar um procedimento terapêutico, o médico oncologista deve levar em conta a segurança (toxidade/qualidade de vida), a efetividade (benefício clínico) e a eficiência (avaliação de custo) do método escolhido. Ele fez ainda um alerta sobre fraudes da indústria farmacêutica quanto a pesquisas sobre e eficácia de medicamentos, e lembrou que o desenvolvimento de novas drogas – algumas que não oferecem o melhor resultado – também representa custo.

Texto: Guilherme Bernard

Foto: Ricardo de Freitas

Tabela de equivalência e Rastreabilidade dos Dispositivos Médicos Implantáveis (DMIs) para o intercâmbio e as operadoras

Convidada a estar na mesa pela gerente da área de Operações e Custos Assistenciais, da Unimed Federação Rio, Luzia Moreira, a enfermeira e consultora da cooperativa, Andrea Bergamini, apresentou a palestra “Tabela de equivalência e Rastreabilidade dos Dispositivos Médicos Implantáveis (DMIs)” para o intercâmbio e as operadoras, dividida em duas etapas. Na primeira, foi explicada a equivalência técnica entre as diferentes marcas de produtos médicos no Brasil. Já na segunda parte, o intuito foi discutir sobre a rastreabilidade dos Dispositivos Médicos Implantáveis (DMIs) no Brasil e as legislações vigentes, citando a importância dessas leis na segurança do paciente e na qualidade da assistência prestada.
“A equivalência técnica trata-se de produtos médicos com as mesmas características técnicas, indicações e forma de utilização. O objetivo da tabela de equivalência é uniformizar os preços e evitar distorções de cobrança de materiais compatíveis tecnicamente dentro do Sistema Unimed”, explica Andréa Bergamini.
A enfermeira ainda que afirma “os produtos precisam atender a legislação, as normas e os regulamentos técnicos. Viabilizar o controle das condições seguras de uso e integridade da embalagem dos produtos implantáveis, estéreis e não-estéreis, coibir práticas comercias e distribuição não conformes com legislação e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Vigilância Sanitária e Anvisa”.

Texto: Guilherme Bernard

Foto: Ricardo de Freitas

Modelos de Remuneração Hospitalar

Na palestra “Modelos de remuneração hospitalar”, o CEO da 2iM Inteligência Medica S/A e presidente do Instituto Brasileiro de Valor em Saúde (IBRAVS), César Luiz Abicalaffe, falou como os modelos de pagamento baseados em valor se traduzem como uma alternativa para a sustentabilidade do Sistema, pois este conceito defende que os melhores desfechos devem ser entregues com o menor custo possível. Abicalaffe apresentou as principais diferenças entre os modelos de pagamento baseados em valor, suas vantagens e seus riscos, além dos desafios para implantá-los.
Segundo o palestrante, o modelo de financiamento distorce e tendenciona o modelo assistencial. “O novo conceito de pagamento baseado em valor, baseia-se em um sistema de saúde que entrega ao paciente os melhores resultados, com o mais baixo custo possível. Esse é o grande desafio. Aí entram os modelos de remuneração”.
Durante o momento, César Abicalaffe apresentou os seguintes modelos de remuneração: Pagamentos por Performance, quando mantém-se o pagamento tradicional Fee For Service tabelado ou salário, mas associa-se a ele incentivos com base na melhoria de indicadores de qualidade; Orçamento Global Ajustado, nesse caso um orçamento global fornece um montante fixo de financiamento para um determinado hospital por um período de tempo fixo (normalmente um ano) para uma população específica, em vez de taxas fixas para serviços ou casos individuais. O valor é definido anualmente, mas os pagamentos são mensais globais definidos pela média histórica de pagamento; o Capitation, pagamento por vida, ajustado pelo risco para atendimentos numa área de abrangência, associado à métricas de qualidade; e o Bundle Payment, pagamentos de uma determinada condição clínica durante todo um período de tempo definido dependendo da condição clínica. Em cada um dos exemplos, foram mostrados o conceito, aplicação, pontos positivos, negativos e os desafios.
“Os sistemas de saúde não se sustentarão, caso o modelo de remuneração não seja repensado. Não existe modelo único ideal. Devemos pensar em modelos híbridos de remuneração. Busquem um caminho, e à medida que o trabalho de vocês aconteça, as coisas melhorarão”, afirma Abicalaffe. “A mudança do modelo de remuneração é fator crítico para a sustentabilidade do sistema. A tendência será transferir parte do risco e da responsabilização pelo cuidado ao prestador. Independente dos dados que temos, precisamos começar a medir. Os desafios são muitos, mas precisamos começar”.

Texto: Guilherme Bernard

Foto: Ricardo de Freitas

Padronização de pacotes e acordos no intercâmbio

A coordenadora de Auditoria em Saúde da Unimed Federação Rio, Luciana Ramos, convidou a especialista em desenvolvimento de modelos de remuneração em saúde da Unimed-BH, Kelly Dimas, para apresentar aos presentes o tema “Padronização de pacotes e acordos no intercâmbio”, com o intuito de abordar o modelo de remuneração por pacotes, com ênfase na experiência da cooperativa e no trabalho em seguimento feito pelo Grupo Técnico de Pacotes da Unimed do Brasil. Kelly destacou os aspectos relativos à metodologia, aplicabilidade, vantagens e desvantagens, de forma a elucidar possíveis soluções em um contexto de extrema volatilidade, incerteza, complexidade e ambiguidade.
Inicialmente, a palestrante apresentou a experiência no ramo adquirida no trabalho diante da Unimed-BH e, em seguida, apresentou uma linha do tempo iniciada em 2003 e que se estende até os tempos atuais, mostrando a evolução do modelo assistencial, com a alteração do modelo remuneração, na Unimed-BH.
“Não se muda o modelo assistencial, sem alterar o modelo de remuneração. E para isso, é importante estarmos atentos a seleção de procedimentos de alta frequência, baixa variabilidade e relevância financeira, previsão alternativa para especificidade e complicações, definição clara das regras do jogo e lista de exclusão, e revisão sistemática da composição”, explica Kelly, que ainda citou as vantagens após definir um modelo que se adeque à realidade da Unimed, como por exemplo, a diminuição de glosas e conflitos, otimização do ciclo de faturamento, viabilização da mudança do foco da auditoria, maior previsibilidade de custos e receitas, parceria e compartilhamento de riscos, valorização da qualidade de gestão e envolvimento do corpo clínico. As desvantagens também foram expostas.
“Atualmente temos 29 pacotes finalizados no Grupo Técnico de Pacotes da Unimed do Brasil”, conta Kelly Dimas.
O modelo de financiamento da Saúde Suplementar baseia-se em uma disponibilidade finita de recursos, os quais são disputados pelo aumento dos procedimentos realizados e também pelos preços dos serviços e insumos. A sistemática de remuneração dos serviços hospitalares fundamenta-se, essencialmente, no que se conhece como Fee for Service ou conta aberta. No entanto, o segmento mostra claramente a necessidade de repensar alternativas que contribuam para o reequilíbrio e a sustentabilidade financeira dos diferentes players.

Texto: Guilherme Bernard

Foto: Ricardo de Freitas

Avaliações de tecnologia em saúde – Tratativa Oncológica Unimed

A mesa que tratou do tema “Avaliações de tecnologia em saúde – Tratativa Oncológica Unimed”, contou com a presença da médica e membro do grupo de avaliação em Saúde, da Unimed-BH, Luiza de Oliveira Rodrigues. A palestrante falou acerca dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) aplicada à Oncologia, ilustrado com a elaboração dos protocolos de oncologia e onco-hematologia da Unimed Belo Horizonte. Consultor da Unimed Federação Rio, o médico oncologista, Alberto Palma, também participou da palestra.
“Objetivo da Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é informar as tomadas de decisão na gestão da atenção à saúde, considerando a solução de um problema em saúde e a melhoria da qualidade de vida dos assistidos”, conta Luiza, que ainda apresentou os desafios da ATS em Oncologia. Segundo ela, a evidência limitada é um desses, devido ao fato de serem doenças raras ou linhas avançadas de tratamento, assim como conflitos de interesse, remuneração como fator e custos exponenciais das novas tecnologias, como recursos limitados e a judicialização.
A médica chamou atenção para a importância da forma com que é avaliada a qualidade metodológica da evidência. “Ela mede o quanto o desenho e a execução do estudo permitiram obter resultados válidos. É uma medida de qualidade e temos que medir, porque quanto maior a qualidade metodológica, melhor a possibilidade de dizer que o estudo mediu a verdade. Assim, podemos tentar estimar os benefícios daquele estudo”, explica ela. “Nosso foco é o cuidado centrado no paciente”.
“Temos grandes desafios. Desde 2014 vivemos os mesmos problemas, com grande quantidade de medicamentos que foram incorporados, nova tecnologias que foram absorvidas, mas mantemos a mesma postura, de reclamar e não fazer nada mais. Temos que buscar novos caminho, pois assim, atingiremos o aprimoramento do Sistema”, falou Alberto Palma.

Texto: Guilherme Bernard

Foto: Ricardo de Freitas